Założenia diagnostyki prenatalnej

Centrum Medyczne Civis Vita wykonuje badania prenatalne finansowane w  ramach Programu Badań Prenatalnych NFZ. Na podstawie skierowania, wykonać można badania diagnostyczne, w tym badania laboratoryjne, ultrasonograficzne oraz inwazyjne. Badania wykonujemy wg standardów FETAL MEDICINE FOUNDATION (FMF) z wykorzystaniem aparatu Delfia Express.

W zależności od tygodnia ciąży i wskazań lekarza wykonywane są:

• Test zintegrowany
• Test PAPP-A
• USG NT
• Test potrójny
• Amniopunkcja

Z bezpłatnych badań prenatalnych w ramach Programu finansowanego przez NFZ mogą skorzystać:

• kobiety w ciąży po 35 roku życia
• Pacjentki, które spodziewają się dziecka, u których w poprzedniej ciąży stwierdzono nieprawidłowości chromosomalne u płodu
• kobiety w ciąży, u których stwierdza się występowanie strukturalnych aberracji chromosomowych w rodzinie
• kobiety w ciąży o znacznie zwiększonym ryzyku urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenicznie lub wieloczynnikowo
• kobiety w ciąży, u których w obecnej ciąży stwierdzono nieprawidłowe stężenie biochemicznych markerów dobrostanu ciąży lub nieprawidłowy wynik badania USG
• osoby z rodzin wysokiego ryzyka genetycznego

Aby skorzystać z bezpłatnych badań prenatalnych, należy zgłosić się do Centrum Medycznego Civis Vita ze skierowaniem do Programu Badań Prenatalnych od lekarza prowadzącego ciążę. Skierowanie powinno zawierać dane Pacjentki oraz kryterium włączenia do Programu.

 Badania prenatalne wykonujemy również prywatnie, na życzenie Pacjentki która nie kwalifikuje się do programu finansowanego przez NFZ.

Założenia diagnostyki prenatalnej

Wraz z szybkim rozwojem gospodarczo-ekonomicznym społeczeństwa i większym zaangażowaniem kobiet w życie zawodowe, zauważalny jest trend przesunięcia czasowego w podejmowaniu decyzji o pierwszej ciąży na okres po 30 r.ż. Ocenia się, że rodzące powyżej 35rż stanowią 8-10% ogólnej liczby porodów. Po 35 rż istotnie wzrasta ryzyko wystąpienia patologii płodu uwarunkowane zaburzeniami (aberracjami ) chromosomalnymi. Wraz z wiekiem matki rośnie ryzyko wady chromosomalnej u płodu, ale aż 80% dzieci z wadami rodzą kobiety poniżej 35 roku życia.
 

Trisomia 21 czyli Zespół Downa jest jedną z najczęstszych wad genetycznych pojawiających się z częstością 1 : 700 żywych urodzeń, pozostałe spotkane  zespoły genetyczne :
Z. Edwardsa / trisomia 18/ 1: 3000żywych urodzeń
Z.Patau /trisomia 13/ 1:5000 żywych urodzeń
Z. Turnera 1: 2000-2500 żywych urodzeń noworodków płci żeńskiej
Z.Kinefeltera 1:400 do 1000 żywo urodzonych chłopców


W badaniu prenatalnym potwierdzamy ciążę jej stan, wielkość i potencjał rozwojowy poprzez: dokładną ocenę wieku ciążowego(pomiar CRL), określamy czy jest to ciąża pojedyncza czy mnoga. 2% ciąż spontanicznych stanowią ciąże bliźniacze, i około 10% ciąż po metodach wspomaganego rozrodu, w około 3% ciąż skierowanych na badanie w I trymestrze stwierdza obumarcie płodu, w około 1% wszystkich ciąż dziecko ma wadę , którą można uwidocznić w badaniu USG między 11 i 14tyg. ciąży. Jak wcześniej stwierdzono 80% dzieci z wadami  spotykamy u kobiet młodych potencjalnie zdrowych bez obciążeń  genetycznych. Dlatego optymalnym postępowaniem jest bez względu na wiek kobiety ciężarnej oszacowanie ryzyka wystąpienia zaburzeń chromosomalnych dla danego dziecka, można to osiągnąć poprzez badania nieinwazyjne : ultrasonografia i badania biochemiczne krwi matki oraz wiek matki.


W badaniu USG dokonujemy:

• pomiaru przezierności karkowej-NT
• obecności lub braku kości nosowej –NB
• ocenę przepływu krwi przez zastawkę trójdzielną –TR
• przepływ krwi przez przewód żylny –DV
• pomiar kąta twarzowo-szczękowego –FMF

W badaniu biochemicznym oznaczamy :

• hormony Beta HCG
• PAPP-A(test podwójny)
   

Powyższe dane wprowadzamy do programu statystycznego opracowanego przez FMF /Fetal Medicine Fundation w Londynie/ i uzyskujemy wartość ryzyka wystąpienia aberracji chomosamalnych dla : Z.Downa, Z.Edwardsa i Z.Patau w I trymestrze,  które kwalifikuje ciężarną i jej dziecko do:

grupy niskiego ryzyka - postępowanie jak w normalnej ciąży z screeningiem wad serca w 18-22t.c ,

grupy średniego ryzyka -poszerzenie badania o markery dodatkowe/ kąt twarzowo- szczękowy-FMF,  TR-przepływ przez zastawkę trójdzielną, DV- przepływ w przewodzie żylnym/ i  ponowne oszacowanie ryzyka, 

grypy wysokiego ryzyka- które kwalifikują się do diagnostyki inwazyjnej / biopsja kosmówki -powyżej 11 t.c/ lub amniopunkcja 15-18t.c.

Czułość  metod nieinwazyjnych w I trymestrze ciąży miedzy 11 a 13+6 tyg. ciąży  w wykrywaniu Z.Downa:
 

W krajach rozwijających się średni wiek matki w którym zachodzi w ciążę jest 29.7 lat. Ryzyko wad chromosomalnych jak Trisomia 21 wzrasta z wiekiem matki, ale obniża się z czasem trwania ciąży, ponieważ płody z wadami częściej obumierają w łonie matki niż zdrowe płody. Ryzyko urodzenia dziecka z Trisomią 21 jest podwyższone, jeśli para już wcześniej miała dziecko z Trisomią 21.

Badania nieinwazyjne

Przezierność karku

Jest to przestrzeń płynowa na karku płodu mierzona między 10 a 13 tygodniem ciąży. Wraz ze wzrostem wartości pomiaru tego ultrasonograficznego markera wzrasta ryzyko występowania u płodu nieprawidłowości chromosomowej, wady serca i innych chorób uwarunkowanych genetycznie. Warunkiem uwzględnienia w ocenie ryzyka urodzenia dziecka z aberracją chromosomową wartości NT jest prawidłowe wykonanie tego pomiaru.
Główne zasady pomiaru przezierności karkowej wg Nicolaidesa:

1. Pomiar NT powinien być przeprowadzony wtedy, gdy wartość pomiaru ciemieniowo-siedzeniowego płodu (CRL) jest między 45 a 84 mm, co odpowiada 11.0 a 13+6 tyg. ciąży.
2. Płód powinien być naturalnie położony bez nadmiernego przygięcia szyi lub wyprostu. Pomiar powinien być przeprowadzony w przekroju strzałkowym.
3. Płód powinien zajmować jak największą powierzchnię monitora (maksymalne powiększenie). Najmniejszy ruch kursora powinien powodować zmianę pomiaru o 0,1 mm.

Testy nieinwazyjne


Testy nieinwazyjne pozwalają matkom w wieku poniżej 35 lat – zwykle uważanych za grupę niskiego ryzyka – ocenić ich indywidualne ryzyko bez testów inwazyjnych. Testy nieinwazyjne w I trymestrze ciąży mogą określić nie tylko ryzyko dla Trisomii 21 ale także Trisomii 18, Trisomii 13 i triploidi.

Test PAPP-A:
Krew na to badanie jest pobierana między 10 a 13 tygodniem ciąży. Z krwi matki wykonuje się pomiar stężeń następujących substancji: białka PAPP-A (osoczowe białko ciążowe - A-Pregnancy Associated Plasma Protein A) oraz hormonu - wolną podjednostkę beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (free beta hCG). Test pozwala na określenie we wczesnej ciąży ryzyka występowania u płodu zespołu Downa i zespołu Edwardsa. W ciążach z zespołem Downa w porównaniu do ciąż ze zdrowym płodem obserwuje się obniżenie stężenia PAPP-A o około 60% oraz znaczne podwyższenie stężenia wolnej podjednostki beta hCG o około 90%.  W przypadku zespołu Edwardsa stężenia obu substancji są obniżone. Wiek ciąży powinien być oceniony w badaniu ultrasonograficznym (USG). Podczas badania USG może być dokonany pomiar przezierności karkowej płodu (NT- nuchal translucency), który może być dodatkowo wykorzystany w ocenie ryzyka. Czułość testu (procent wykrytych płodów z wadą) wynosi od 65% (ocena ryzyka bez NT) do 85% (ocena ryzyka z NT - tzw. test połączony).

Test potrójny:
Test potrójny wykonywany jest między 14 a 20 tygodniem ciąży. Jeżeli jest możliwe zaplanowanie przeprowadzenia tego badania, to proponujemy pobranie krwi zaraz po 14 tygodniu ciąży. Test określa ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa, Edwardsa oraz dodatkowo z otwartą wadą ośrodkowego układu nerwowego. Ocena ryzyka tej wady nie jest wykonywana w teście PAPP-A. Czułość testu potrójnego w diagnostyce nieprawidłowości chromosomowych wynosi około 69%, a w wykrywaniu wad ośrodkowego układu nerwowego ponad 85%.

Test zintegrowany:
Polega na wykonaniu testu PAPP-A między 10, a 13 tygodniem ciąży oraz testu potrójnego po 14 tygodniu ciąży. Ostateczna ocena ryzyka występowania u płodu nieprawidłowości genetycznych jest wynikiem obu testów. Tak przeprowadzone badanie, daje najwyższą wykrywalność wymienionych wad płodu sięgającą ponad 90%. Tak wysoką skuteczność diagnostyczną uzyskuje się przy najniższej liczbie wykonywanych inwazyjnych badań genetycznych (amniopunkcji). W przypadkach, kiedy stwierdza się nieprawidłowy wynik badania USG lub nieprawidłowy wynik badań biochemicznych wykonanych z krwi matki, następnym etapem diagnostyki prenatalnej jest inwazyjna diagnostyka wewnątrzmaciczna. Ma ona na celu wykluczenie lub potwierdzenie nieprawidłowości genetycznych u płodu.

Badania inwazyjne

Inwazyjne testy wad chromosomowych i kariotypowych wiąże się z ryzykiem poronienia ok. 1%. Dlatego należy je wykonywać w przypadku ciąż z wysokim ryzykiem wad chromosomowych. By ocenić indywidualnie ryzyko dla danej ciąży, należy użyć najbardziej odpowiedniej metody, by pozwolić rodzicom podjąć świadomą zgodę za lub przeciw testowi inwazyjnemu.
Obecnie stosowane metody inwazyjne:

Biopsja kosmówki - Polega na pobraniu fragmentu kosmówki pod kontrolą USG. Czas wykonania badania – 11 – 14 tydzień ciąży. Wstępny wynik biopsji trofoblastu jest znany po ok. dwóch dobach, a wynik ostateczny po kilku dniach. Ryzyko utraty ciąży jest według najnowszych danych porównywalne z ryzykiem amniopunkcji i wynosi do 1%. Kosmówka jest dobrym źródłem DNA pochodzenia płodowego do badań molekularnych. Wczesne wykonanie zabiegu daje więcej czasu na przeprowadzenie niekiedy trwających wiele tygodni analiz molekularnych.

Amniopunkcja - polega na pobraniu przez powłoki skórne (w znieczuleniu miejscowym), zazwyczaj ok. 15- 20 ml płynu owodniowego. Czas wykonania 15 – 20 tydzień ciąży. Procedura jest wykonywana pod kontrolą USG. Igłą nakłuwa się pęcherz płodowy i strzykawką pobiera się płyn owodniowy. W pobranym płynie znajdują się komórki płodu pochodzące z owodni, ze skóry, układu moczowo-płciowego i pokarmowego. Na specjalnej sztucznej pożywce zakłada się ich hodowlę in vitro, a po ich namnożeniu wykonuje się badanie zestawu chromosomów dziecka, czyli określa jego kariotyp. Amniopunkcja jest obarczona najmniejszym odsetkiem powikłań spośród badań inwazyjnych i ryzyko utraty ciąży wskutek amniopunkcji wynosi ok. 0,5-1% Na wynik badania cytogenetycznego z amniopunkcji czeka się ok. 10-30 dni.

Kordocenteza - polega na pobraniu krwi z żyły pępowinowej po nakłuciu pępowiny przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG od ok. 18 tygodnia ciąży. Krwinki białe płodu poddaje się badaniu cytogenetycznemu, we krwi płodu można również wykonać inne badania: ocenić grupę krwi płodu, morfologię, równowagę kwasowo-zasadową lub wykonać diagnostykę wrodzonych infekcji .

Diagnostyka ultrasonograficzna I trymestru ciąży z upływem lat uległa wielkiej ewolucji, na początku stanowiła narzędzie do potwierdzania obecności ciąży, jej lokalizacji ilości zarodków oraz precyzyjnego określenia wieku ciążowego.
Wykonując pomiar  CRL między 5-13 tygodniem ciąży dokładność w tej metodzie wynosi do  4dni, w porównaniu z zasada Negelego wyliczenia terminu porodu / na podstawie pierwszego dnia ostatniej miesiączki/termin porodu jest wyliczony z dokładnością  +/- 2 tygodnie.
Do dnia dzisiejszego pomiar CRL wykonany między 5-13 tygodniem ciąży jest najdokładniejszy jeżeli chodzi o ustalenie wieku ciążowego.
W miarę rozwoju technologii posiadamy coraz lepszy sprzęt i nasza wiedza na temat prawidłowego i nieprawidłowego rozwoju ciąży jest coraz większa , to pozwala nam coraz lepiej wykonywać i rozpoznawać nieprawidłowości rozwoju ciąży w I trymestrze, ale także wykonywać badania screeningowe w kierunku wad płodu.
Kombinacja badania USG –pomiar NT /przezierności karkowej / w połączeniu z badaniami biochemicznymi surowicy matki na beta –HCG i PAPP-A  daje nam niezwykle skuteczne narzędzie w wykrywaniu aneuploidii u płodów/ patrz powyżej czułość metod diagnostycznych nieinwazyjnych/.
Dodatkowo inne markery ultrasonograficzne oceniane w I trymestrze , takie jak :
kość nosowa –NB
pomiar kąta twarzowo-szczękowego- FMF
ocena przepływu krwi przez zastawkę trójdzielną -TR i przewód żylny-DV w  Dopplerze
bardzo podwyższa wykrywalność defektów płodu przy zmniejszeniu odsetka rozpoznań fałszywie pozytywnych.
Kilka markerów I trymestru ciąży jest użyteczne w wykrywaniu wad serca płodu, co więcej znaczne poszerzenie fałdu karkowego jest związane z występowaniem zespołów wad genetycznych i zespołami wad nie warunkowych genetycznie.

W ostatnim czasie duże znaczenie przypisuje się markerowi tzw. przezierności wewnętrznej, jako marker występowania rozszczepu kręgosłupa/spina biffida/, oraz ocenie  przepływu przez tętnice maciczne i oznaczenie we krwi matki hormonu /PLGF/    znacząco poprawia oszacowanie ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego w ciąży.
Korzyści z wykonywania badań w I trymestrze dla kobiet jest taka , że w grupie kobiet o niskim ryzyku  t.j 86 % badanych kobiet ,   tylko 4% jest Trisomii 21 w tej grupie, wykonywana  jest ponowna ocena płodu do  20t.c, a diagnostyka inwazyjna tylko na prośbę pacjentki,  grupa o średnim ryzyku stanowi  12% kobiet poddanych badaniu przesiewowemu, w tej grupie występuje ok. 14% Trisomii 21 , w tej grupie oceniane są dodatkowe markery w USG / NB-kość nosowa, FMF-angle- kąt twarzowo-szczękowy, TR –przepływ przez zastawkę trójdzielną, DV-przepływ przez przewód żylny  i jeżeli  nowo wyliczone ryzyko wyniesie powyżej 1:100 proponowana jest diagnostyka inwazyjna , a gdy nowe ryzyko   jest  niższe ciężarne są klasyfikowane do grypy o niskim ryzyku czyli badanie USG ok.20 tygodnia ciąży; w grupie wysokiego ryzyka która stanowi 1,3 % badanej populacji ryzyko Trisomii 21 występuje w 82% .

Przy prawidłowo zaplanowanej i przeprowadzonej diagnostyce prenatalnej ilość procedur inwazyjnych ulega znacznemu zmniejszeniu/ ryzyko straty ciąży w tracie procedur inwazyjnych wynosi 1% jest niskie /na rzecz diagnostyki nieinwazyjnej. Diagnostyka prenatalna poza aspektem genetycznym w I trymestrze ciąży jest  w stanie wyłonić populację kobiet zagrożonych  ryzykiem rozwoju cukrzycy w ciąży, wystąpieniem   stanu przedrzucawkowego   do 34 tygodnia i po 34 tygodniu ciąży, płody z wadami serca i zespołami wad niegenetycznych , zagrożenie porodem przedwczesnym.

Można powiedzieć ,że badanie prenatalne w I trymestrze powoduje wyselekcjonowanie ciąż prawidłowych / o niskim ryzyku/ od ciąż podwyższonego i wysokiego ryzyka i tym samym określa harmonogram wizyt , konsultacji i porad diagnostyczno-leczniczych.